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Neurología para Especialistas del Lenguaje
Capítulo IV
Funciones Corticales Superiores
Las funciones corticales superiores, lenguaje, percepción visual, praxia, esquema corporal, etc., constituyen uno de los capítulos más apasionantes de la neurología. Para analizar este tema se requiere definir lo que se entiende por Acto y sus principales alteraciones.
Un Acto es una actividad voluntaria, intencional que puede ser aparentemente muy simple (cerrar un ojo) o pasivo (percepción visual o auditiva), pero al decir que es voluntario, sabemos que esta actividad es mucho más compleja que la excitación de una neurona aferente y otra eferente.
La observación clínica nos muestra que las alteraciones de los actos pueden darse a tres niveles: nivel psicológico o psiquiátrico, nivel neuropsicológico y nivel fisiológico.
1. En el nivel psicológico la alteración de los actos es secundaria a una disfunción cerebral, que puede ser de naturaleza puramente funcional o de naturaleza orgánica pero difusa, no focal. Entre los primeros podemos mencionar, como ejemplos, la alteración del habla o de la marcha en un estado de ansiedad; la alteración de la escritura o de la percepción en una esquizofrenia y otros. En el segundo grupo, el de los cuadros orgánicos, mencionaremos las alteraciones del habla o de la marcha en una demencia o en un compromiso de conciencia; la alteración de la escritura o de la percepción en un niño con secuelas de encefalopatía perinatal.
2. El nivel fisiológico es el más elemental y el mejor conocido. En este nivel la alteración de los actos se atribuye a una lesión de las áreas primarias, los órganos periféricos o las conexiones entre esas áreas y éstos órganos (incluyendo algunas estructuras subcorticales). Como ejemplos podemos citar las alteraciones del habla secundarias a una enfermedad de Parkinson, a la parálisis del velo, o a interposición dentaria. En estas afecciones los factores que alteran los actos son relativamente bien conocidos y el defecto es relativamente constante o predecible a diferencia de la variabilidad de los rendimientos que puede observarse cuando se comprometen el nivel psicológico o el neuropsicológico.
3. En el nivel neuropsicológico se incluyen las alteraciones de los actos por lesiones de las áreas de asociación secundaria o terciaria. En este nivel encontramos las afasias, apraxias, agnosias, acalculias, etc. Estas entidades han sido clásicamente definidas como un defecto en un rendimiento específico (percepción visual, afasias) que no puede explicarse como un trastorno a nivel psicológico ni fisiológico. Debemos señalar que el efecto de la lesión de las áreas corticales secundarias y terciarias es solo parcialmente predecible. Una lesión no siempre produce un determinado tipo de afasia. La severidad de la afasia puede ser variable de un caso a otro dependiendo de variables tales como el tiempo de evolución, lateralidad del sujeto, aspectos ambientales, personales y otros que se desconocen.
Nivel Psicológico
Alteración de la conciencia.
Desde el punto de vista neurológico, la conciencia es definida como la capacidad del individuo de establecer relaciones con el medio y consigo mismo.
Características de la conciencia.
La conciencia permite:
1. Orientación en el espacio: Capacidad de saber donde está la persona.
2. Orientación temporal: Saber fecha, día, hora, etc.
3. Orientación frente a los demás: Tratar con distintas personas y consigo mismo.
Para determinar el grado de conciencia se debe observar:
1. Capacidad de atención a los estímulos.
2. Analizar la conducta o comportamiento (determinar conocimiento del medio).
3. Respuesta y reflejos frente a los estímulos.
4. Actitud frente a la enfermedad (anosognosia).
5. Funciones vegetativas y psicomotoras.
Lesiones del sistema nervioso que causan alteraciones o pérdida de conciencia.
Entre los núcleos motores y las vías del sistema nervioso central se encuentra la sustancia reticular que predomina en el tegmentun del mesencéfalo y protuberancia. Tiene vías hacia el tálamo y de ahí a la corteza cerebral en forma difusa. De este hecho proviene el nombre de vía retículo – tálamo – cortical cuya actividad mantiene la conciencia (sistema reticular activador ascendente SRAA). Además tiene la función de mantenernla respiración, el pulso, la presión arterial, el tono muscular y la temperatura corporal. Cabe mencionar que es un sistema difuso inespecífico.
Clasificación de las Alteraciones de la Conciencia.
I. Alteraciones cuantitativas de la conciencia.
Se refiere a la pérdida o disminución de la conciencia y se clasifica en cuatro categorías de menor a mayor gravedad.
1. Obnubilación.
Trastorno agudo por afección del sistema nervioso central, de rápida evolución. El sujeto está despierto, pero es más lento, tiene dificultad de atención y su actividad espontánea está disminuida. Se conserva la orientación, sabe quien es él. Si se agrava esta situación, se desorienta en el tiempo, luego en el espacio y pasa a confusión.
2. Somnolencia.
El sujeto tiende a dormir, pero es despertado fácilmente. Cara brillosa, sebosa (aumenta la secreción de las glándulas sebáceas).
3. Sopor.
El sujeto permanece como durmiendo y solo despierta por cosas especiales. No habla, hace actos simples, intenta eliminar el objeto que lo molesta.
4. Coma.
Es un proceso cambiante, se pierde toda relación con el medio y la capacidad de efectuar actos, a diferencia del sopor. Aparece un trastorno vegetativo importante. En el coma se distinguen cuatro etapas:
a. Coma superficial.
No hace actos frente a estímulos dolorosos, tiene tono muscular y se agita.
b. Coma sinérgico flexor.
Aparecen movimientos involuntarios iguales a sinergias flexoras. Las extremidades superiores pronan y se flectan.
c. Coma sinérgico extensor.
Se produce rotación interna de extremidades superiores y la cabeza se extiende.
d. Etapa resolutiva.
Se pierde todo movimiento, no hay tono muscular (hipotonía).
Causas del Coma
Las causas del coma se dividen en tres grupos:
1. Coma por lesión supratentorial (sobre la tienda del cerebelo).
Es una lesión expansiva, daña el tronco cerebral y se produce una degradación ordenada de las funciones cerebrales y de la conciencia. Esta degradación compromete estructuras de distintos niveles. Puede deberse por tumores, hematomas o infecciones.
2. Coma por lesión infratentorial (bajo la tienda del cerebelo).
Lesión por compresión del tronco o destrucción (hemorragia o infarto del tronco cerebral).
3. Coma por lesión difusa, multifocal, metabólica.
Se debe a causas múltiples, tales como isquemia, hipoxia, hipoglicemia o secundarias a insuficiencia hepática, renal, pulmonar, pancreatitis, endocrinas, por venenos tóxicos (barbitúricos, depresores), alteración del equilibrio ácido base, deshidratación, alteración de la regulación térmica (hipotermia o hipertermia), infecciones del sistema nervioso, enfermedades neuronales primarias, etc.
Diferencias del coma.
1. Mutismo aquinético: El paciente no habla pero dirige la mirada.
2. Estupor catatónico: El paciente parece estatua, no se mueve a los estímulos.
3. Estado vegetativo persistente: Es una secuela de la destrucción del sistema nervioso, posee función vegetativa normal, hay sueño – vigilia.
4. Inconciencia psicogénica: Estado histérico que lleva a la persona a la inconciencia.
5. Muerte cerebral: El cerebro se encuentra dañado en forma irreparable y el paciente presenta las siguientes características:
a. Apnea.
b. Actividad cardiaca normal.
c. Faltan reflejos de tronco encefálico.
d. Pupilas dilatadas, ojos fijos.
e. E.E.G. no tiene actividad.
f. No hay circulación sanguínea cerebral.
II. Alteraciones cualitativas de la conciencia.
1. Delirio agudo.
Trastorno asociado a una enfermedad febril (tifoidea), agitación, fiebre, deshidratación, alucinaciones visuales, compromiso severo del sistema nervioso. El paciente se muestra confuso.
2. Síndrome de Korsakoff.
Alteración de conciencia de tipo confuso, pérdida de la memora de fijación, no se acuerda de las personas, hace falso reconocimiento. No recuerda nada de lo que hace. Este cuadro se ve en avitaminosis de B1.
3. Estado crepuscular.
Es un estado en que la conciencia se fija en un objeto y el resto desaparece. Toma afecto al objeto y se relaciona con el.
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Daniel A. Silva T.
Fonoaudiólogo
Univ. De Chile
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